Văn bản đề nghị sử dụng dung dịch khoan nền không nước phụ lục 1 ban hành - THÔNG TƯ 22/2015/TT-BTNMT

PHỤ LỤC 1

Mẫu văn bản đề nghị sử dụng dung dịch khoan nền không nước

(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2015/TT-BTNMT ngày 28 tháng 05 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Kính gửi: Tổng cục Môi trường

1. Thông tin chung:

Tên tổ chức, cá nhân đề nghị:

Chứng minh thư/hộ chiếu (đối với cá nhân):

Địa chỉ văn phòng:

Điện thoại:                              Fax:

Loại hình hoạt động:

Tên người liên hệ:

2. Mô tả tóm tắt dự án/hoạt động dự kiến sử dụng dung dịch khoan nền không nước:

3. Thông tin về dung dịch khoan nền không nước đăng ký sử dụng:

3.1. Danh mục đăng ký sử dụng:

3.2. Đặc điểm, đặc tính của dung dịch khoan nền không nước dự kiến sử dụng

- Tên thương mại:

- Tên công thức hóa học:

- Phân loại hóa chất:

- Mã SICC:

- Nhà sản xuất:

- Mã hóa chất:

- Đặc điểm lý hóa: (màu sắc, mùi vị, độ nhớt…)

- Thành phần hóa học của dung dịch khoan nền không nước

- Tính chất vật lý của dung dịch khoan nền không nước

4. Phương án sử dụng dung dịch khoan nền không nước:

- Vị trí:

- Thời gian dự kiến:

- Lý do cần phải sử dụng dung dịch khoan nền không nước

- Các kết quả phân tích thử nghiệm tại Việt Nam của dung dịch khoan nền không nước;

- Khối lượng dự kiến sử dụng;

- Cách thức sử dụng và các biện pháp giám sát, giảm thiểu tác động môi trường do việc sử dụng;

- Cam kết thực hiện chương trình giám sát môi trường đối với việc sử dụng dung dịch khoan nền không nước.

5. Danh mục các hồ sơ, giấy tờ đi kèm:

- Bản sao hồ sơ có các thông tin về dung dịch khoan nền không nước của nhà sản xuất;

- Bản gốc các kết quả phân tích thử nghiệm tại Việt Nam của dung dịch khoan nền không nước (đối với trường hợp lần đầu sử dụng tại Việt Nam).

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ và đồng ý sử dụng.