Giấy xác nhận khai báo mẫu số 1 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01
|
TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .../GXN-... |
… ngày... tháng ... năm ... |
GIẤY XÁC NHẬN KHAI BÁO
……………..(1)……………
1. Tên tổ chức, cá nhân khai báo:
2. Địa chỉ liên hệ:
3. Số điện thoại: ……………… Fax: …………… Email:
4. Họ tên người đứng đầu tổ chức:
5. Chức vụ:
6. Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu:
7. Đã khai báo: ……1….. với thông tin kèm theo giấy xác nhận này.
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN |
__________________
1 Ghi rõ thiết bị bức xạ; thiết bị bức xạ gắn nguồn phóng xạ; nguồn phóng xạ; chất thải phóng xạ; vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân hoặc thiết bị hạt nhân. Xác nhận khai báo cho loại nào thì gửi kèm bảng thông tin theo mẫu tương ứng ở các trang sau.
THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ BỨC XẠ
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số... ngày... tháng... năm )
|
TT |
Tên thiết bị |
Mã hiệu, số xê-ri |
Các thông số kỹ thuật chính |
Hãng, nước sản xuất |
Mục đích sử dụng1 |
Địa điểm đặt thiết bị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ BỨC XẠ GẮN NGUỒN PHÓNG XẠ
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số... ngày... tháng... năm .....)
|
TT |
Tên đồng vị phóng xạ |
Mã hiệu, số xe-ri |
Hãng, nước sản xuất |
Hoạt độ/ Ngày xác định |
Mục đích sử dụng |
Tên thiết bị gắn nguồn phóng xạ; Mã hiệu, số xê-ri; Địa điểm đặt thiết bị |
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ NGUỒN PHÓNG XẠ
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số... ngày... tháng... năm............. )
|
TT |
Tên đồng vị phóng xạ |
Dạng nguồn hở hay nguồn kín |
Mã hiệu, số xê-ri (đối với nguồn kín) |
Hãng, nước sản xuất |
Trạng thái vật lý (đối với nguồn hở) |
Hoạt độ/ Ngày xác định |
Mục đích sử dụng |
Địa điểm đặt nguồn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ CHẤT THẢI PHÓNG XẠ
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số ... ngày ...tháng ...năm ...............)
|
TT |
Lô chất thải |
Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải |
Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l) |
Trạng thái vật lý (rắn hoặc lỏng) |
Khối lượng (đối với thể rắn) hoặc thể tích (đối với thể lỏng) |
Địa điểm lưu giữ |
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN, VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số ... ngày ... tháng ... năm ...)
|
TT |
Loại |
Khối lượng |
Thành phần hóa học |
Trạng thái vật lý |
Nguồn gốc xuất xứ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số ... ngày ... tháng ... năm ...)
|
TT |
Mã hiệu bó nhiên liệu |
Khối lượng bó nhiên liệu |
Khối lượng U- 235 trong bó nhiên liệu |
Độ làm giàu trung bình |
Thành phần hóa học |
Vật liệu vỏ bọc thanh nhiên liệu |
Hãng, nước sản xuất |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THÔNG TIN VỀ THIẾT BỊ HẠT NHÂN
(Kèm theo giấy xác nhận khai báo số ... ngày ...tháng ... năm ...)
|
TT |
Tên thiết bị |
Mã hiệu, số xê-ri |
Hãng, nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Các thông số kỹ thuật chính |
Mục đích sử dụng |
Nơi đặt thiết bị |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 Ghi rõ xạ trị từ xa; xạ trị áp sát; máy đo trong công nghiệp; thăm dò địa chất; chụp ảnh phóng xạ; chiếu xạ công nghiệp; phân tích huỳnh quang tia X; chuẩn thiết bị;...
