Báo cáo đánh giá an toàn (sử dụng thiết bị x-quang chẩn đoán trong y tế) mẫu số 05 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 04

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ AN TOÀN

(Sử dụng thiết bị bức xạ)

Phần I. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép

1 .Thông tin về tổ chức, cá nhân

- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép:

- Địa chỉ trụ sở chính; địa chỉ liên lạc (nếu khác địa chỉ trụ sở chính):

- Số điện thoại; số fax; E-mail:

- Địa chỉ nơi tiến hành công việc bức xạ:

2. Thông tin về người đứng đầu

- Họ tên:

- Chức vụ:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; số Fax; E-mail:

3. Thông tin về người phụ trách an toàn (nếu có)

- Họ tên:

- Địa chỉ liên lạc; số điện thoại; E-mail:

- Trình độ chuyên môn:

- Chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ (số giấy chứng nhận đào tạo an toàn bức xạ, nơi cấp và ngày cấp giấy chứng nhận):

- Chứng chỉ nhân viên bức xạ (số chứng chỉ, nơi cấp, ngày cấp):

Phần II. Tổ chức quản lý

1. Sơ đồ tổ chức và vị trí các phòng ban, đơn vị của cơ sở trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

2. Liệt kê các văn bản pháp luật liên quan được áp dụng làm căn cứ, bao gồm:

- Luật Năng lượng nguyên tử;

- Nghị định, nghị quyết của Chính phủ, quyết định, chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ, thông tư của Bộ trưởng, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh nguồn phóng xạ liên quan;

3. Danh mục hồ sơ cần lưu giữ; biện pháp và phân công trách nhiệm lập, quản lý, lưu giữ và cập nhật hồ sơ liên quan.

Phần III. Các biện pháp bảo đảm an toàn bức xạ, an ninh thiết bị bức xạ

1. Mô tả công việc bức xạ

- Mục đích công việc bức xạ;

- Sơ đồ mặt bằng khu vực tiến hành công việc bức xạ;

- Đối với sử dụng thiết bị chứa nguồn phóng xạ thuộc mức an ninh A và sử dụng thiết bị chứa nguồn phóng xạ cố định thuộc mức an ninh B: Sơ đồ khu vực kiểm soát an ninh bao gồm sơ đồ thiết kế các thiết bị bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ theo quy định tại Phụ lục I của Nghị định này.

2. Mô tả các biện pháp bảo vệ chống chiếu ngoài

- Cách thức thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát và biện pháp kiểm soát người ra vào khu vực này (kiểm soát hành chính, sử dụng các rào chắn, biển cảnh báo, tín hiệu cảnh báo);

- Trường hợp sử dụng thiết bị bức xạ di động có chứa nguồn phóng xạ nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 theo QCVN 6:2010/BKHCN, thiết bị phát tia X sử dụng trong chụp ảnh phóng xạ công nghiệp: Thiết bị đo suất liều bức xạ; dụng cụ để thiết lập khu vực kiểm soát, khu vực giám sát tại nơi tiến hành công việc bức xạ;

- Thuyết minh các biện pháp che chắn bức xạ tại nơi sử dụng thiết bị bức xạ;

- Các trang thiết bị bảo hộ cá nhân;

- Trường hợp sử dụng thiết bị bức xạ có chứa nguồn phóng xạ trong chụp ảnh phóng xạ công nghiệp: Tay gắp nguồn và bình chì để thao tác với nguồn phóng xạ;

- Quy định về việc ghi nhật ký tiến hành công việc bức xạ.

3. Mô tả biện pháp bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ (đối với các thiết bị bức xạ có chứa nguồn phóng xạ)

- Phân loại nguồn phóng xạ theo QCVN 6:2010/BKHCN - Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về an toàn bức xạ - phân nhóm và phân loại nguồn phóng xạ;

- Phân loại nguồn phóng xạ theo nhóm an ninh theo quy định tại Phần I Phụ lục I của Nghị định này;

- Các biện pháp bảo đảm an ninh nguồn phóng xạ theo yêu cầu liên quan tại Phụ lục I của Nghị định này.

Phần IV. Kiểm soát liều chiếu xạ nghề nghiệp và sức khỏe nhân viên bức xạ

- Nêu rõ quy định nội bộ về việc sử dụng liều kế cá nhân; tần suất đo, đơn vị cung cấp dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân; cách thức lập và quản lý hồ sơ liều chiếu xạ cá nhân của nhân viên bức xạ; quy định về việc thông báo kết quả đo liều chiếu xạ cá nhân cho nhân viên bức xạ;

- Liệt kê danh sách nhân viên bức xạ được đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Nêu rõ quy định về kiểm tra sức khỏe khi tuyển dụng và kiểm tra sức khỏe định kỳ cho nhân viên bức xạ; tần suất kiểm tra.

Phần V. Các tài liệu kèm theo

- Sơ đồ mặt bằng tổng thể nơi công việc bức xạ được tiến hành; bản vẽ thiết kế xây dựng phòng lắp đặt, sử dụng thiết bị bức xạ;

- Bản sao quyết định bổ nhiệm người phụ trách an toàn;

- Bản sao hợp đồng dịch vụ đo liều chiếu xạ cá nhân;

- Bản sao quy trình sử dụng thiết bị bức xạ;

- Bản sao nội quy an toàn bức xạ;

- Danh mục trang thiết bị;

- Chứng chỉ hiệu chuẩn thiết bị còn hiệu lực (nếu có).