Giấy phép tiến hành công việc bức xạ mẫu số 2 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 02
|
……1…… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………… |
…, ngày … tháng … năm … |
GIẤY PHÉP
Tiến hành công việc bức xạ
(……2……)
………3……….
Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Xét hồ sơ đề nghị cấp giấy phép của ...4... ngày ... tháng .... năm …;
Xét đề nghị của ………,
CHO PHÉP
……………………………5
Địa chỉ:
Số điện thoại: ………………………… Fax:
Được phép: …………………………6
Trong quá trình tiến hành công việc bức xạ, tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép phải nghiêm chỉnh thực hiện các quy định pháp luật và các điều kiện của Giấy phép.
Giấy phép này có giá trị đến …………
Giấy phép này gia hạn/sửa đổi/cấp lại Giấy phép số... ngày... 7
|
Nơi nhận: |
………8……… |
__________________
1 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
2 Ghi rõ tên công việc bức xạ.
3 Chức danh người đứng đầu cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
4 Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép.
5 Tên tổ chức, cá nhân được cấp giấy phép.
6 Ghi rõ tên công việc bức xạ, dùng thiết bị bức xạ hoặc nguồn bức xạ gì, mục đích công việc bức xạ.
7 Áp dụng cho trường hợp gia hạn/sửa đổi/cấp lại Giấy phép.
8 Chức danh người đứng đầu cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
9 Tên tổ chức, cá nhân được cấp phép.
10 Tên tổ chức có liên quan đến công việc bức xạ.
CÁC ĐIỀU KIỆN CỦA GIẤY PHÉP
(Kèm theo Giấy phép số ... ngày ... tháng ... năm ... của………………………….)
1. Chỉ được phép tiến hành công việc bức xạ với nguồn bức xạ có các đặc trưng nêu tại phần kèm theo của Giấy phép này.
2. Trường hợp tiếp tục tiến hành công việc bức xạ sau thời hạn ghi trong Giấy phép này, phải làm thủ tục đề nghị gia hạn giấy phép theo quy định.
3. Trường hợp chuyển nhượng nguồn bức xạ cho tổ chức, cá nhân khác, phải báo cáo với cơ quan có thẩm quyền cấp phép.
4. Trường hợp xảy ra sự cố bức xạ, phải thông báo khẩn cấp cho các cơ quan liên quan và:
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
……………………………..………
Địa chỉ:
Điện thoại:
Fax:
5
________________
1 Ghi rõ các điều kiện khác nếu có.
CÁC ĐẶC TRƯNG CỦA NGUỒN BỨC XẠ TRONG CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐƯỢC CẤP GIẤY PHÉP
(Kèm theo Giấy phép số ... ngày ... tháng ... năm ... của………………………….)
NGUỒN PHÓNG XẠ
|
TT |
Tên (loại ?) đồng vị phóng xạ |
Dạng nguồn (hở hay kín) |
Mã hiệu, số xêri (đối với nguồn kín) |
Hãng, nơi sản xuất |
Trạng thái vật lý (rắn hoặc lỏng - đối với nguồn hở) |
Hoạt độ/ Ngày xác định |
Mục đích sử dụng |
Địa điểm? sử dụng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THIẾT BỊ BỨC XẠ
|
TT |
Tên thiết bị |
Mã hiệu, sêri |
Hãng, nước sản xuất |
Mục đích sử dụng |
Địa điểm đặt máy |
|
|
|
|
|
|
|
NGUỒN PHÓNG XẠ GẮN VỚI THIẾT BỊ
|
TT |
Tên đồng vị phóng xạ |
Mã hiệu, số xêri |
Hãng, nước sản xuất |
Hoạt độ/ Ngày xác định |
Mục đích sử dụng |
Tên thiết bị gắn nguồn phóng xạ; Mã hiệu, số xêri Địa điểm đặt thiết bị |
|
|
|
|
|
|
|
|
CHẤT THẢI PHÓNG XẠ
|
TT |
Lô chất thải |
Các loại đồng vị phóng xạ chính trong chất thải |
Nguồn gốc phát sinh |
Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l) |
Trạng thái vật lý (rắn hoặc lỏng) |
Khối lượng (đối với thể rắn) hoặc thể tích (đối với thể lỏng) |
Địa điểm lưu giữ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN, VẬT LIỆU HẠT NHÂN KHÔNG Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU
|
TT |
Loại |
Khối lượng |
Thành phần hóa học |
Trạng thái vật lý |
Nguồn gốc xuất xứ |
|
|
|
|
|
|
|
VẬT LIỆU HẠT NHÂN Ở DẠNG BÓ NHIÊN LIỆU
|
TT |
Mã hiệu bó nhiên liệu |
Khối lượng bó nhiên liệu |
Khối lượng U-235 trong bó nhiên liệu |
Độ làm giàu trung bình |
Thành phần hóa học |
Vật liệu vỏ bọc thanh nhiên liệu |
Hãng, nơi sản xuất |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THIẾT BỊ HẠT NHÂN
|
TT |
Tên thiết bị |
Mã hiệu, số xêri |
Hãng, nơi sản xuất |
Năm sản xuất |
Mục đích sử dụng |
Nơi đặt thiết bị |
|
|
|
|
|
|
|
|
THIẾT BỊ X QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ
|
STT |
Tên thiết bị |
Mã hiệu, số xêri |
Hãng sx, Nơi sx, Năm sx |
Thông số làm việc cực đại kV max, mA max/mAs max |
Mục đích sử dụng, Địa điểm sử dụng, Sử dụng cố định hay di động |
Các bộ phận của thiết bị |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Tên bộ phận |
Hãng sx |
Mã hiệu |
Số xêri |
|
|
|
|
|
|
|
Bàn điều khiển |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đầu bóng phát tia X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bộ phận tăng sáng1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
_________________
1 Chỉ áp dụng với thiết bị tăng sáng truyền hình.
