Thông báo nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh không có bao bì thương phẩm mẫu số 15 phụ lục iii ban hành - THÔNG TƯ 02/2022/TT-BTNMT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 15. Thông báo nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh không có bao bì thương phẩm
|
(1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /…….. |
(Địa danh), ngày…tháng….năm…. |
Kính gửi: ……. (2) ……….
Tên tổ chức, cá nhân:
Địa chỉ:
Điện thoại…………………………Fax:
Email:
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp) số………………ngày….... tháng…..... năm..........tại .
Lĩnh vực kinh doanh:
Giấy chứng nhận đăng ký mã số thuế số………..ngày….... tháng….....năm……tại
Họ tên người đại diện pháp luật: ………………Chức danh
CCCD/Hộ chiếu số: .
Đơn vị cấp: ………………………….. ngày cấp .
Thông báo nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh không có bao bì thương phẩm, cụ thể như sau:
|
STT |
Tên nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh* không có bao bì thương phẩm |
Mã HS |
Mã CAS |
Xuất xứ/ Nhà nhập khẩu hoặc sản xuất hoặc kinh doanh |
Khối lượng nhập khẩu/ sản xuất/ kinh doanh (nếu có) |
Tên và hàm lượng chất ô nhiễm khó phân hủy (từ phiếu an toàn hóa chất - MSDS hoặc giấy tờ khác) |
Kết quả đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng hoặc tiêu chuẩn quốc tế có liên quan** |
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lưu ý:
* Đối với sản phẩm hoàn chỉnh, nêu chi tiết các bộ phận có chứa chất ô nhiễm khó phân hủy;
** Gửi kèm bản sao kết quả đánh giá phù hợp đáp ứng quy chuẩn kỹ thuật môi trường tương ứng hoặc tiêu chuẩn quốc tế có liên quan theo thông báo này.
Chúng tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật, nếu vi phạm sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
|
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
Họ và tên |
Ghi chú:
(1) Tổ chức, cá nhân nhập khẩu, sản xuất, kinh doanh nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh không có bao bì thương phẩm;
(2) Bộ Tài nguyên và Môi trường;
(3) Thủ trưởng hoặc người đứng đầu tổ chức, cá nhân nhập khẩu, sản xuất, kinh doanh nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu, sản phẩm hoàn chỉnh không có bao bì thương phẩm;
(4) Nơi nhận khác (nếu có).
