Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………, ngày …… tháng …… năm ……
Kính gửi: ……………………………………….
1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:
Số CMTND/Căn cước công dân, ngày cấp, nơi cấp (đối với cá nhân):
2. Địa chỉ:
3. Số điện thoại, fax, E-mail:
4. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp:
5. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:
6. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện...):
7. Cam kết sử dụng thông tin, dữ liệu:
|
|
NGƯỜI YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU1 |
________________
1 Trường hợp là cơ quan, tổ chức yêu cầu cung cấp dữ liệu thì thủ trưởng cơ quan phải ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu; là cá nhân phải ký, ghi rõ họ tên.