Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………, ngày …… tháng …… năm ……
Kính gửi: ………………………….
1. Người yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu:
2. Nơi đang làm việc, học tập:
3. Quốc tịch, Số Hộ chiếu:
4. Số điện thoại, fax, E-mail:
5. Danh mục và nội dung thông tin, dữ liệu yêu cầu cung cấp:
6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu:
7. Hình thức khai thác, sử dụng và phương thức nhận kết quả (xem, đọc tại chỗ; sao chụp; nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin, dữ liệu hoặc gửi qua đường bưu điện... ):
8. Cam kết của người yêu cầu sử dụng thông tin, dữ liệu:
|
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC |
NGƯỜI YÊU CẦU |