Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO VẬT LIỆU HẠT NHÂN NGUỒN
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: …………………………..… 4. Số Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH VẬT LIỆU
1. Loại vật liệu hạt nhân nguồn:
2. Khối lượng:
3. Thành phần hóa học:
4. Trạng thái vật lý:
5. Nơi lưu giữ, sử dụng:
6. Mục đích sử dụng:
7. Đặc tính của thùng chứa, bình chứa:
|
|
…., ngày….tháng….năm…… |