Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ VÀ TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG
I. THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ
|
TT |
Tên thiết bị, phương tiện thực hiện dịch vụ |
Mã hiệu, số xê-ri, hãng, nơi sản xuất |
Đặc trưng kỹ thuật |
Ngày tháng năm và tổ chức thực hiện kiểm định/hiệu chuẩn gần nhất |
|
1 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG
|
TT |
Tên trang thiết bị bảo hộ lao động |
Đặc trưng kỹ thuật |
Ngày tháng năm và tổ chức thực hiện kiểm định chất lượng (nếu có) |
|
1 |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP |
…., ngày .... tháng ... năm.... |