Mẫu số 16
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ VÀ TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG
I. THIẾT BỊ, PHƯƠNG TIỆN THỰC HIỆN DỊCH VỤ
TT | Tên thiết bị, phương tiện thực hiện dịch vụ | Mã hiệu, số xê-ri, hãng, nơi sản xuất | Đặc trưng kỹ thuật | Ngày tháng năm và tổ chức thực hiện kiểm định/hiệu chuẩn gần nhất |
1 | ||||
... | ||||
II. TRANG THIẾT BỊ BẢO HỘ LAO ĐỘNG
TT | Tên trang thiết bị bảo hộ lao động | Đặc trưng kỹ thuật | Ngày tháng năm và tổ chức thực hiện kiểm định chất lượng (nếu có) |
1 | |||
… |
NGƯỜI LẬP | …., ngày .... tháng ... năm.... |