Phiếu khai báo thiết bị phát tia x mẫu số 08 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 08

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ PHÁT TIA X1

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: …………………………..……4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Điện áp cực đại (kV):

7. Dòng cực đại (mA):

8. Mục đích sử dụng:

□ Chụp ảnh phóng xạ công nghiệp                     □ Kiểm tra bo mạch điện tử

□ Soi kiểm tra an ninh, hàng hóa                        □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Máy đo trong công nghiệp2

□ Mục đích khác (ghi rõ):

9. Cố định hay di động:

□ Cố định:                                                         □ Di động

10. Nơi đặt thiết bị cố định:

_______________

1 Sử dụng cho khai báo thiết bị phát tia X không phải là thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế hay máy gia tốc.

2 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.