Phiếu khai báo thiết bị hạt nhân mẫu số 13 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 13

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ HẠT NHÂN

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: 

2. Địa chỉ liên lạc: 

3. Số điện thoại: …………………… 4. Số Fax: 

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model): 

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất: 

5. Năm sản xuất: 

6. Các thông số kỹ thuật chính: 

7. Mục đích sử dụng: 

8. Nơi đặt thiết bị: