Phiếu khai báo nhân viên bức xạ mẫu số 01 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NHÂN VIÊN BỨC XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ……………………………………. 4. Số Fax:

5. E-mail: 

II. NGƯỜI PHỤ TRÁCH AN TOÀN

1. Họ và tên:

2. Ngày tháng năm sinh: ……………………………3. Giới tính:

4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ……………..Ngày cấp: …………….. Cơ quan cấp:

5. Chuyên ngành đào tạo:

6. Phòng/khoa/phân xưởng đang làm việc:

Số điện thoại:

7. Số quyết định bổ nhiệm phụ trách an toàn: …………… Ký ngày:

8. Giấy chứng nhận đào tạo về an toàn bức xạ:

- Số giấy chứng nhận:

- Ngày cấp:

- Tổ chức cấp:

9. Chứng chỉ nhân viên bức xạ1:

- Số Chứng chỉ:

- Ngày cấp:

- Cơ quan cấp:

III. NHÂN VIÊN BỨC XẠ KHÁC

Tổng số: …………. nhân viên

_______________

1 Chỉ áp dụng đối với nhân viên đảm nhiệm công việc quy định tại Điều 28 Luật Năng lượng nguyên tử.