Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín đã qua sử dụng mẫu số 05 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN ĐÃ QUA SỬ DỤNG

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ………………………..……… 4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model): 

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): ……………..……… Ngày xác định hoạt độ:

6. Đã được sử dụng vào mục đích:

□ Xạ trị từ xa                                                     □ Xạ trị áp sát

□ Nghiên cứu và đào tạo                                   □ Máy đo trong công nghiệp1

□ Thăm dò địa chất                                           □ Chụp ảnh phóng xạ

□ Chiếu xạ công nghiệp                                     □ Phân tích huỳnh quang tia X

□ Chuẩn thiết bị                                                 □ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Giấy phép tiến hành công việc bức xạ đã được cấp:

Số giấy phép: ………………………………Ngày cấp:

Nơi cấp:

III. THIẾT BỊ/CÔNG-TE-NƠ (CONTAINER) SỬ DỤNG KÈM NGUỒN

1. Mã hiệu (Model): 

2. Số xê-ri (Serial Number): 

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Mô tả sơ bộ về hiện trạng của thiết bị/công-te-nơ (container) chứa nguồn:

IV. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Biện pháp xử lý (nếu có):

2. Địa điểm lưu giữ: 

_______________

1 Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.