Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín (nguồn rời) mẫu số 03 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (NGUỒN RỜI)

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: …………………………………. 4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Mã hiệu (Model): 

3. Số xêri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): …………………………. Ngày xác định hoạt độ:

6. Mục đích sử dụng:

□ Chuẩn thiết bị

□ Nghiên cứu, đào tạo

□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):

7. Xuất xứ nguồn:

□ Nhập khẩu

Số giấy phép nhập khẩu: ………………………..…… Ngày cấp:

□ Nhận chuyển giao từ tổ chức/cá nhân khác

Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: …………………. Ngày cấp:

8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?

□ Không                            □ Có

9. Nơi đặt/sử dụng nguồn: