Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN (NGUỒN RỜI)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: …………………………………. 4. Số Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số xêri (Serial Number):
4. Hãng, nơi sản xuất:
5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): …………………………. Ngày xác định hoạt độ:
6. Mục đích sử dụng:
□ Chuẩn thiết bị
□ Nghiên cứu, đào tạo
□ Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
□ Nhập khẩu
Số giấy phép nhập khẩu: ………………………..…… Ngày cấp:
□ Nhận chuyển giao từ tổ chức/cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức/cá nhân chuyển giao: …………………. Ngày cấp:
8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
□ Không □ Có
9. Nơi đặt/sử dụng nguồn:
|
|
…., ngày….tháng….năm…… |