Phiếu khai báo nguồn phóng xạ hở mẫu số 06 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ………………………………..… 4. Số Fax

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN

1. Tên đồng vị phóng xạ:

2. Hãng, nơi sản xuất:

3. Công thức hóa học:

4. Trạng thái vật lý:

5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci):

- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng):

- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển):

6. Mục đích sử dụng:

□ Chẩn đoán y tế                                               □ Điều trị y tế

□ Nghiên cứu, đào tạo                                       □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ

□ Mục đích khác (ghi rõ):

7. Nơi sử dụng: