Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: ………………………………..… 4. Số Fax
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nơi sản xuất:
3. Công thức hóa học:
4. Trạng thái vật lý:
5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci):
- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng):
- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển):
6. Mục đích sử dụng:
□ Chẩn đoán y tế □ Điều trị y tế
□ Nghiên cứu, đào tạo □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ
□ Mục đích khác (ghi rõ):
7. Nơi sử dụng:
|
- |
…., ngày….tháng….năm…… |