Phiếu khai báo máy phát nơtron mẫu số 10 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT NƠTRON

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ……………………………………4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH MÁY

1. Tên máy:

2. Mã hiệu (Model):

3. Số xê-ri (Serial Number): 

4. Hãng, nơi sản xuất:

5. Năm sản xuất:

6. Năng lượng nơtron cực đại:

- Điện áp gia tốc cực đại:

- Loại bia:

- Hoạt độ phóng xạ của bia:

7. Mục đích sử dụng:

□ Nghiên cứu và đào tạo

□ Thăm dò địa chất

□ Phân tích

□ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                   □ Di động

9. Nơi đặt máy cố định: