Phiếu khai báo chất thải phóng xạ mẫu số 14 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 14

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

PHIẾU KHAI BÁO CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân: 

2. Địa chỉ liên lạc: 

3. Số điện thoại: …………………… 4. Số Fax: 

5. E-mail: 

II. ĐẶC TÍNH CHẤT THẢI PHÓNG XẠ

1. Tên các đồng vị phóng xạ chính trong chất thải: 

2. Xuất xứ chất thải:

3. Hoạt độ riêng (Bq/kg hoặc Bq/l): 

4. Trạng thái vật lý: 

□ Rắn                                   □ Lỏng

5. Khối lượng (đối với dạng rắn) hoặc thể tích (đối với dạng lỏng): 

III. XỬ LÝ TRƯỚC KHI LƯU GIỮ

1. Biện pháp xử lý: 

2. Địa điểm lưu giữ: