Mẫu số 12
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /…………… |
…….., ngày ……. tháng …… năm ……… |
GIẤY PHÉP
NUÔI, TRỒNG LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ
1. Tên cá nhân, tổ chức đề nghị cấp phép:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.
2. Nội dung đề nghị
- Mục đích nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
- Loài được cấp phép nuôi, trồng:
|
TT |
Tên loài |
Số lượng cá thể đề nghị nuôi, trồng tại cơ sở |
Nguồn gốc (từ tự nhiên, gây nuôi hoặc nhập khẩu) |
Diện tích nuôi, trồng đối với từng loài |
Ghi chú |
|||||
|
|
Tên thông thường |
Tên khoa học |
Cá thể đực |
Cá thể cái |
Cá thể non |
Cá thể già |
Cá thể trưởng thành |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Địa điểm cơ sở nuôi, trồng
5. Thời gian cấp phép nuôi, trồng: có giá trị từ ngày... tháng... năm.... đến ngày... tháng... năm....
6. Thời gian báo cáo theo dõi hiện trạng nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
|
|
……., ngày …… tháng …… năm …… |