Mẫu số 15
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Địa danh, ngày... tháng... năm...
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRẢ LẠI GIẤY PHÉP KHAI THÁC TẬN THU KHOÁNG SẢN
Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ……………….
(Tên tổ chức, cá nhân)
Trụ sở tại:
Điện thoại: Fax
Đề nghị được trả lại Giấy phép khai thác tận thu khoáng sản số ……. ngày .... tháng ….. năm …… do Ủy ban nhân dân tỉnh/thành phố ... cấp tại mỏ (tên mỏ) ……. thuộc xã ……. huyện ….. tỉnh ……..
Lý do đề nghị trả lại:
(Tên tổ chức, cá nhân)……………………. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan./.
|
|
Tổ chức, cá nhân làm đơn |