Mẫu số 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
Kính gửi: ………1…………
1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: ……………… 4. Số Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức2:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: Cơ quan cấp:
7. Đề nghị gia hạn giấy phép sau:
- Số giấy phép:
- Cấp ngày:
- Có thời hạn đến ngày:
8. Các tài liệu kèm theo
(1)
(2)
(3)
…
|
|
…., ngày .... tháng ... năm.... |
_______________________
1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.
2 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.