Mẫu số 04
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________ ....., ngày... tháng... năm..... |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP THĂM DÒ KHOÁNG SẢN
Kính gửi: Bộ Tài nguyên và Môi trường
(Uỷ ban nhân dân tỉnh.........)
(Tên tổ chức, cá nhân)
Trụ sở tại:
Điện thoại: Fax
Được phép thăm dò (tên khoáng sản)............. tại xã............, huyện......., tỉnh........ theo Giấy phép thăm dò khoáng sản số......... ngày ..... tháng ........ năm .....của ... Bộ Tài nguyên và Môi trường (Ủy ban nhân dân tỉnh ...)
Đề nghị được gia hạn Giấy phép thăm dò, thời gian gia hạn ....... tháng.
Diện tích trả lại là ........... (ha, km2).
Diện tích tiếp tục thăm dò .......... (ha, km2), được giới hạn bởi các điểm góc....... có toạ độ xác định trên bản đồ khu vực thăm dò kèm theo.
Lý do xin gia hạn
(Tên tổ chức, cá nhân)............. cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.
|
|
Tổ chức, cá nhân làm đơn (Ký tên, đóng dấu) |