Đơn đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất mẫu số 04 ban hành - THÔNG TƯ 40/2014/TT-BTNMT

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN/ĐIỀU CHỈNH NỘI DUNG GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi: …………………………………….. (1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Điện thoại: …………………Fax: …………………… E-mail:

1.4. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày ... tháng ... năm ... do (tên cơ quan) cấp.

1.5. Các thông tin về giấy phép đã được cấp: (Giấy phép số...., cấp ngày ... tháng ... năm …, cơ quan cấp...; quy mô hành nghề..., thời hạn của giấy phép...).

1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của chủ giấy phép (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh quy mô hành nghề):

a) Nguồn nhân lực:

- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).

- Tổng số người: ……………………….. người, trong đó:

+ Số lượng có trình độ đại học trở lên: ……………………………. người.

+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: ……………………. người.

b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:

- Máy khoan:

- Thiết bị khác:

(Trường hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)

2. Tình hình thực hiện các quy định của giấy phép:

… (2)

3. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép:

4. Thời gian đề nghị gia hạn/nội dung đề nghị điều chỉnh giấy phép:

- Thời hạn đề nghị gia hạn: (ghi rõ số tháng/hoặc năm nhưng tối đa không quá 03 năm).

- Nội dung đề nghị điều chỉnh: (ghi rõ nội dung đề nghị điều chỉnh).

5. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

.. (3)

6. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố: (4)

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

(Tên tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép) có đủ năng lực chuyên môn kỹ thuật để hành nghề khoan nước dưới đất quy mô ………………….. Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất theo những nội dung nêu trên./.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).

(2) Chủ giấy phép tự đánh giá về tình hình thực hiện quy định của giấy phép trong quá trình hành nghề như: tuân thủ quy trình kỹ thuật khoan, bảo vệ nguồn nước dưới đất, về thực hiện chế độ báo cáo, các công trình khoan nước dưới đất đã thực hiện; về tình hình chấp hành các quy định của pháp luật về tài nguyên nước và các quy định của pháp luật có liên quan...

(3) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo hồ sơ.

(4) Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh nội dung giấy phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).