Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐĂNG KÝ NUÔI, TRỒNG LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ
Kính gửi:…………………………………….
1. Tên cá nhân, tổ chức đề nghị cấp phép:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.
2. Nội dung đề nghị
- Mục đích nuôi, trồng
- Hiện trạng quần thể loài đề nghị nuôi, trồng ngoài tự nhiên (số lượng cá thể, phân bố, môi trường sống,...)
- Loài đề nghị nuôi, trồng:
|
TT |
Tên loài |
Số lượng cá thể đề nghị nuôi, trồng tại cơ sở |
Nguồn gốc (từ tự nhiên, gây nuôi hoặc nhập khẩu) |
Diện tích nuôi, trồng đối với từng loài đề nghị nuôi |
Ghi chú |
|||||
|
|
Tên thông thường |
Tên khoa học |
Cá thể đực |
Cá thể cái |
Cá thể non |
Cá thể già |
Cá thể trưởng thành |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Địa điểm cơ sở nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
4. Tổng diện tích nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
5. Thời gian dự kiến nuôi, trồng loài tại cơ sở bảo tồn đa dạng sinh học
6. Tài liệu kèm theo
|
|
……., ngày …….. tháng …….. năm …… |