Mẫu số 09
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY XÁC NHẬN LƯU GIỮ, VẬN CHUYỂN LOÀI ĐƯỢC ƯU TIÊN BẢO VỆ
Kính gửi:……………………………………..
1. Tên và địa chỉ của cá nhân, tổ chức:
1.1. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân đề nghị:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.
1.2. Tên và địa chỉ của tổ chức cá nhân được giao lưu giữ, vận chuyển:
- Tổ chức: tên đầy đủ, địa chỉ, điện thoại, số giấy phép đăng ký kinh doanh, ngày cấp, nơi cấp hoặc quyết định thành lập.
- Cá nhân: họ và tên, địa chỉ thường trú, điện thoại, số giấy chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp.
2. Nội dung đề nghị
2.1. Mục đích
2.2. Hình thức lưu giữ, vận chuyển
2.3. Thông tin về mẫu vật
- Tên khoa học
- Tên thông thường
- Số lượng, chủng loại
- Mô tả chi tiết (kích cỡ, tình trạng, loại sản phẩm...)
2.4. Nguồn gốc mẫu vật
3. Thời gian dự kiến lưu giữ, vận chuyển: từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày... tháng... năm....
4. Tài liệu khác kèm theo
|
|
……., ngày …….. tháng …….. năm …… |