Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ
(……1……)
Kính gửi:
1. Tên tổ chức3/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: …………………… 4. Số Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức4:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …… Ngày cấp: …… Cơ quan cấp:
7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:
|
TT |
Tên công việc bức xạ |
Địa điểm tiến hành công việc bức xạ |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
… |
|
|
8. Các tài liệu kèm theo:
(1)
(2)
…
|
|
…., ngày .... tháng ... năm.... |
_______________________
1 Ghi rõ tên (các) công việc bức xạ đề nghị cấp giấy phép.
2 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.
3 Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.
4 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì chỉ cần khai số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu.