Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ việt nam) mẫu số 04 phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam)

Kính gửi: 1

1. Tên tổ chức2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép: 

2. Địa chỉ liên lạc: ………………………3. Quốc gia:

4. Số điện thoại: ……………… 5. Số Fax: 

6. E-mail: 

7. Người đứng đầu tổ chức3: 

- Họ và tên: 

- Chức vụ: 

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: ………………………. Cơ quan cấp:

8. Đề nghị cấp giấy phép vận chuyển nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân quá cảnh lãnh thổ Việt Nam với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vào Việt Nam: 

- Ngày dự kiến ra khỏi Việt Nam: 

- Tuyến đường vận chuyển thuộc lãnh thổ Việt Nam: 

- Phương tiện vận chuyển: 

- Số kiện hàng nguồn phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:.

9. Thông tin bên nhận hàng: 

- Tên tổ chức/cá nhân: 

- Địa chỉ liên lạc: 

- Quốc gia: 

- Số điện thoại: ………………… Số Fax: 

- E-mail: 

10. Thông tin bên vận chuyển: 

- Tên tổ chức, cá nhân: 

- Địa chỉ liên lạc: 

- Số điện thoại: ………………… Số Fax:

- E-mail: 

11. Các tài liệu kèm theo: 

(1)

(2)

(3)

…

_____________________________

1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

2 Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và là tổ chức trực tiếp gửi hàng.

3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thì không phải khai mục này.