Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân) mẫu số 03 phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ

(Đóng gói, vận chuyển chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân)

Kính gửi: 1

1. Tên tổ chức2/cá nhân đề nghị cấp giấy phép: 

2. Địa chỉ liên lạc: 

3. Số điện thoại: ……………… 4. Số Fax: 

5. E-mail: 

6. Người đứng đầu tổ chức3: 

- Họ và tên: 

- Chức vụ: 

- Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: …………… Ngày cấp: ………………………. Cơ quan cấp: 

7. Đề nghị cấp giấy phép đóng gói, vận chuyển với thông tin như sau:

- Ngày dự kiến vận chuyển: 

- Tuyến đường vận chuyển: 

- Phương tiện vận chuyển: 

- Số kiện hàng chất phóng xạ, chất thải phóng xạ, vật liệu hạt nhân nguồn, vật liệu hạt nhân:

8. Thông tin bên vận chuyển: 

- Tên tổ chức/cá nhân:

- Địa chỉ liên lạc: 

- Số điện thoại: …………… Số Fax:

- E-mail: 

9. Thông tin bên nhận hàng:

- Tên tổ chức/cá nhân: 

- Địa chỉ liên lạc liên hệ: 

- Số Điện thoại: …………… Số Fax: 

- E-mail: 

10. Các tài liệu kèm theo: 

(1)

(2)

(3)

...

___________________

1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.

2 Tổ chức đề nghị cấp giấy phép là tổ chức có quyết định thành lập hoặc đăng ký kinh doanh, có con dấu riêng do cơ quan công an có thẩm quyền cấp và phải trực tiếp tiến hành công việc bức xạ.

3 Là người đại diện theo pháp luật của tổ chức gửi hàng. Trường hợp cá nhân đề nghị cấp giấy phép thi chỉ cần khai Số giấy CMND/Hộ chiếu.