Đơn đề nghị cấp giấy phép hành nghề khoan nước dưới đất mẫu số 01 ban hành - THÔNG TƯ 40/2014/TT-BTNMT
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HÀNH NGHỀ KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
Kính gửi: …………………………………….. (1)
1. Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức, cá nhân:
1.2. Địa chỉ: (2)
1.3. Số chứng minh nhân dân, ngày cấp, nơi cấp: …….…………. (đối với cá nhân đề nghị cấp phép) (3)
1.4. Điện thoại: …………………. Fax: …………………. E-mail:
1.5. Quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và đăng ký thuế/giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hộ gia đình) số... ngày ... tháng ... năm ... do (tên cơ quan) cấp.
1.6. Bản kê khai năng lực chuyên môn kỹ thuật hành nghề khoan nước dưới đất của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
a) Nguồn nhân lực:
- Thủ trưởng đơn vị hành nghề (đối với tổ chức) hoặc cá nhân: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Người chịu trách nhiệm chính về kỹ thuật: (họ tên, trình độ chuyên môn/ngành nghề được đào tạo, số năm công tác và kinh nghiệm trong lĩnh vực hành nghề).
- Tổng số người: …………………… người, trong đó:
+ Số người có trình độ đại học trở lên: …………… người.
+ Số công nhân, trung cấp hoặc tương đương: …………… người.
b) Máy móc, thiết bị chủ yếu:
- Máy khoan:
|
Tên máy, thiết bị khoan |
Ký, mã hiệu |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Công suất |
Đường kính khoan lớn nhất (mm) |
Chiều sâu khoan lớn nhất (m) |
Số lượng (bộ) |
|
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị khoan |
|
|
|
|
|
|
|
- Thiết bị khác:
|
Tên máy, thiết bị |
Ký, mã hiệu |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Thông số kỹ thuật chủ yếu |
Số lượng (bộ) |
|
Liệt kê chi tiết tên từng loại thiết bị của tổ chức, cá nhân (máy bơm các loại, máy nén khí, thiết bị đo địa vật lý, dụng cụ đo mực nước, lưu lượng, máy định vị GPS...) |
|
|
|
|
|
(Trường hợp máy khoan và các thiết bị hành nghề không thuộc sở hữu của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép thì phải kèm theo hợp đồng liên doanh hoặc giấy tờ, tài liệu để chứng minh việc được sử dụng hợp pháp máy khoan, thiết bị trong thời gian hành nghề)
2. Nội dung đề nghị cấp phép:
2.1. Quy mô hành nghề: (4)
2.2. Thời gian hành nghề: (5)
3. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
(6)
4. Cam kết của chủ giấy phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố.... (7)
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) có đủ máy, thiết bị, năng lực chuyên môn để hành nghề khoan nước dưới đất theo quy mô đề nghị cấp phép nêu trên. (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết các nội dung, thông tin ghi trong Đơn, các tài liệu kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét và cấp giấy phép hành nghề cho (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.
|
|
… ngày ... tháng ... năm … |
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN
(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường (nếu hành nghề với quy mô lớn) hoặc UBND cấp tỉnh (nếu hành nghề với quy mô vừa và nhỏ).
(2) Ghi rõ địa chỉ (số nhà, đường phố/thôn/ấp, phường/xã/thị trấn, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố) nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép.
(3) Cá nhân đề nghị cấp phép hành nghề phải nộp kèm bản sao có chứng thực Chứng minh nhân dân hoặc bản sao chụp kèm bản chính để đối chiếu.
(4) Ghi rõ quy mô đề nghị cấp phép hành nghề là: nhỏ, vừa, lớn.
(5) Ghi tối đa 5 năm.
(6) Liệt kê danh mục giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo Đơn.
(7) Tên tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương nơi đăng ký địa chỉ trụ sở chính (đối với tổ chức), địa chỉ thường trú (đối với cá nhân hộ gia đình) của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp phép (trường hợp cơ quan tiếp nhận hồ sơ là Cục Quản lý tài nguyên nước).
