Đơn đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ mẫu số 05 phụ lục iv ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ: 

2. Ngày tháng năm sinh: 

3. Số giấy CMND/CCCD/Hộ chiếu: 

Ngày cấp: 

Cơ quan cấp:

4. Địa chỉ liên lạc:

5. Số điện thoại:

6. E-mail:

7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:

□ Kỹ sư trưởng lò phản ứng hạt nhân;

□ Trưởng ca vận hành lò phản ứng hạt nhân;

□ Người phụ trách an toàn;

□ Người phụ trách tẩy xạ;

□ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;

□ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;

□ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;

□ Nhân viên vận hành máy gia tốc;

□ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;

□ Nhân viên sản xuất đồng vị phóng xạ;

□ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.

8. Các tài liệu kèm theo:

(1)

(2)

…

_______________________

1 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ theo quy định tại Điều 28 Nghị định này.