Đơn đăng ký cấp hoặc điều chỉnh giấy phép xử lý chất thải nguy hại phụ lục 5.a.1 ban hành - THÔNG TƯ 36/2015/TT-BTNMT

A.1. Mẫu Đơn đăng ký cấp hoặc điều chỉnh Giấy phép xử lý CTNH

***

ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP/ĐIỀU CHỈNH
GIẤY PHÉP XỬ LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI

Kính gửi: (tên cơ quan cấp phép)

1. Phần khai chung:

1.1. Tên tổ chức, cá nhân đăng ký:

Địa chỉ văn phòng:

Điện thoại: Fax: E-mail:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp (hoặc giấy tờ tương đương) ngày cấp: nơi cấp:

Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp:

Mã số QLCTNH hiện có (trong trường hợp điều chỉnh Giấy phép)

Giấy phép xử lý CTNH có giá trị đến ngày (trong trường hợp điều chỉnh Giấy phép):

Tên người liên hệ (trong quá trình tiến hành thủ tục):

1.2. Cơ sở xử lý chất thải (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở):

Tên (nếu có):

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

1.3. Trạm trung chuyển CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở) :

Tên (nếu có):

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

(Trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép thì ghi rõ là cơ sở xử lý hoặc trạm trung chuyển CTNH đã được cấp phép hay đăng ký bổ sung).

2. Địa bàn hoạt động đăng ký:

(Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở nếu không giống nhau, trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung địa bàn hoạt động thì phân biệt rõ địa bàn hoạt động đã được cấp phép và địa bàn hoạt động đăng ký thay đổi, bổ sung)

3. Danh sách phương tiện, thiết bị đăng ký cho lưu giữ, vận chuyển, xử lý CTNH

(Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các phương tiện, thiết bị thì phân biệt rõ danh sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký thay đổi, bổ sung)

3a. Danh sách phương tiện, thiết bị đăng ký cho xử lý chất thải rắn sinh hoạt (sau đây viết tắt là CTRSH):

(Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các phương tiện, thiết bị thì phân biệt rõ danh sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký thay đổi, bổ sung tại cột ghi chú)

3b. Danh sách phương tiện, thiết bị đăng ký cho việc xử lý chất thải rắn công nghiệp thông thường (sau đây viết tắt là CTRCNTT):

(Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các phương tiện, thiết bị thì phân biệt rõ danh sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký thay đổi, bổ sung tại cột ghi chú).

4. Danh sách CTNH đăng ký vận chuyển, xử lý:

(Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung số lượng và mã CTNH thì phân biệt rõ số lượng và danh sách đã được cấp phép và đăng ký thay đổi).

5. Mục lục Bộ hồ sơ đăng ký:

-

-

Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ và cấp Giấy phép, đồng thời kiểm tra, xác nhận các nội dung sau (nếu có):

- Việc hoàn thành các công trình bảo vệ môi trường theo ĐTM, Đề án bảo vệ môi trường chi tiết;

- Xác nhận bảo đảm yêu cầu bảo vệ môi trường đối với xử lý CTRCNTT;

- Xác nhận bảo đảm yêu cầu bảo vệ môi trường đối với xử lý CTRSH.

...................(2)....................

(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép xử lý CTNH;

(2) Người có thẩm quyền ký của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép xử lý CTNH.