Mẫu số 08
|
TÊN CHỦ GIẤY PHÉP |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……….., ngày … tháng … năm … |
BẢNG TỔNG HỢP
CÁC CÔNG TRÌNH KHOAN NƯỚC DƯỚI ĐẤT
NĂM……
|
TT |
Tên chủ công trình |
Vị trí công trình |
Lưu lượng công trình (m3/ngày đêm)/tổng số giếng khoan |
Các thông tin chi tiết về giếng |
||||||||||||||
|
|
|
Thôn/ấp |
Xã/phường |
Huyện/quận |
Tỉnh/thành phố |
|
Số hiệu giếng khoan |
Tọa độ giếng (nếu có) |
Chiều sâu giếng khoan (m) |
Lưu lượng giếng (m3/ngày đêm) |
Mực nước tĩnh (m) |
Mực nước động lớn nhất (m) |
Chiều sâu khai thác (m) |
Đường kính ống chống (mm) |
Đường kính ống lọc (mm) |
Thời gian thi công (tháng/năm) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X |
Y |
|
|
|
|
Từ |
Đến |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
G1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
G1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……….., ngày … tháng … năm ... |