|
Mẫu số 03-TP-TGPL (Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2018/TT-BTP) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
.........., ngày ..... tháng ..... năm 20......
ĐƠN KHIẾU NẠI
Về việc …………….(1)…………………
Kính gửi: ………….(2).……………………
Họ và tên:
Địa chỉ liên hệ:
Điện thoại:
Số CMND/Thẻ căn cước công dân: …………… cấp ngày …………tại
Là người được trợ giúp pháp lý trong vụ việc:
Hoặc là người giám hộ của người được trợ giúp pháp lý ……......… (2) ………. đang
được trợ giúp pháp lý trong vụ việc
Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 45 của Luật Trợ giúp pháp lý, tôi khiếu nại với …..
… (2) ……….. về việc ………… (1) …………. của ………(4)/(5)…… với nội dung
cụ thể như sau:
Yêu cầu giải quyết khiếu nại như sau:
Tài liệu gửi kèm theo đơn (nếu có):
a)
b)
c)
Tôi xin cam đoan nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật. Đề nghị . ………………….
………… (2) …………………… xem xét giải quyết khiếu nại cho tôi theo quy định.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên, hoặc điểm chỉ) |
Chú thích:
(1): Ghi rõ một trong 04 nội dung khiếu nại về:
- Từ chối thực hiện vụ việc trợ giúp pháp lý;
- Không thực hiện trợ giúp pháp lý;
- Thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật;
- Thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật.
(2): Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.
(3): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý.
(4): Tên của tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý.
(5): Họ và tên của người thực hiện trợ giúp pháp lý.