Đơn khiếu nại mẫu số 03-tp-tgpl ban hành - THÔNG TƯ 12/2018/TT-BTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------

.........., ngày ..... tháng ..... năm 20......

ĐƠN KHIẾU NẠI

Về việc …………….(1)…………………

Kính gửi: ………….(2).……………………

Họ và tên:

Địa chỉ liên hệ:

Điện thoại:

Số CMND/Thẻ căn cước công dân: …………… cấp ngày …………tại

Là người được trợ giúp pháp lý trong vụ việc:

Hoặc là người giám hộ của người được trợ giúp pháp lý ……......… (2) ………. đang

được trợ giúp pháp lý trong vụ việc

Căn cứ quy định tại khoản 1 Điều 45 của Luật Trợ giúp pháp lý, tôi khiếu nại với …..

… (2) ……….. về việc ………… (1) …………. của ………(4)/(5)…… với nội dung

cụ thể như sau:

Yêu cầu giải quyết khiếu nại như sau:

Tài liệu gửi kèm theo đơn (nếu có):

a)

b)

c)

Tôi xin cam đoan nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật. Đề nghị . ………………….

………… (2) …………………… xem xét giải quyết khiếu nại cho tôi theo quy định.

Chú thích:

(1): Ghi rõ một trong 04 nội dung khiếu nại về:

- Từ chối thực hiện vụ việc trợ giúp pháp lý;

- Không thực hiện trợ giúp pháp lý;

- Thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật;

- Thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý không đúng pháp luật.

(2): Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(3): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý.

(4): Tên của tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý.

(5): Họ và tên của người thực hiện trợ giúp pháp lý.