Mẫu số 04-TP-TGPL |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………, ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI NGƯỜI THỰC HIỆN TRỢ GIÚP PHÁP LÝ
Kính gửi: …………………..(1) ……………………………………
Tôi là (họ và tên): ……………………(2)…………….. hoặc ……………..(3)
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………….Giới tính:
Địa chỉ liên hệ:
Điện thoại:
CMND/Thẻ căn cước công dân số:
Ngày cấp ………………..Nơi cấp
Nghề nghiệp:
Là người được trợ giúp pháp lý Hoặc là người giám hộ của người được trợ giúp pháp lý ..….(2) ………… đang được Ông/Bà …………….(4)……………………….trợ giúp pháp lý trong vụ việc
Căn cứ vào khoản 5 Điều 8 của Luật Trợ giúp pháp lý, tôi đề nghị thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý với lý do sau đây:
Tài liệu gửi kèm theo đơn (nếu có):
Tôi xin cam đoan lời trình bày trên là đúng sự thật. Đề nghị …………… (1) …………………….. xem xét thay đổi người thực hiện trợ giúp pháp lý.
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
Chú thích:
(1): Tên tổ chức thực hiện trợ giúp pháp lý;
(2): Họ và tên người được trợ giúp pháp lý;
(3): Họ và tên người yêu cầu trợ giúp pháp lý;
(4): Họ và tên người thực hiện trợ giúp pháp lý.