|
TP-TGPL-01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2017/TT-BTP) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAM GIA TRỢ GIÚP PHÁP LÝ
Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh (thành phố)
1. Tổ chức đăng ký tham gia trợ giúp pháp lý (tên gọi đầy đủ ghi bằng chữ in hoa):
Tên giao dịch (nếu có):
Địa chỉ trụ sở :
Điện thoại:................................ Fax:.............................. Email:
2. Quyết định thành lập số: .................................do
................................................................... cấp ngày:
3. Giấy đăng ký hoạt động số: ............................. do
................................................................cấp ngày:
4. Đại diện theo pháp luật của tổ chức đăng ký tham gia trợ giúp pháp lý:
Họ và tên (chữ in hoa):
Chức danh:
Điện thoại: .................................. Fax:.............................. Email:
5. Đăng ký tham gia trợ giúp pháp lý với nội dung như sau:
5.1. Người được trợ giúp pháp lý:
5.2. Hình thức trợ giúp pháp lý:
5.3. Lĩnh vực trợ giúp pháp lý:
5.4. Phạm vi trợ giúp pháp lý:
|
|
.............., ngày...... tháng...... năm......... Đại diện theo pháp luật của tổ chức đăng ký (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu) |