Mẫu Tờ khai yêu cầu ghi nhận việc sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp mẫu số 03-sđhđ phụ lục d ban hành – THÔNG TƯ 16/2016/TT-BKHCN

TỜ KHAI

YÊU CẦU GHI NHẬN VIỆC SỬA ĐỔI/GIA HẠN/

CHẤM DỨT HIỆU LỰC HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục trưởng Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ ghi nhận việc sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp*

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

là bên chuyển quyền sử dụng

là bên nhận chuyển quyền sử dụng

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân khiếu nại)

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

NỘI DUNG YÊU CẦU

Sửa đổi tên, địa chỉ của:

Bên chuyển quyền

Bên nhận chuyển quyền

Sửa đổi, bổ sung điều khoản trong hợp đồng

… văn bằng bảo hộ liên quan đến nội dung sửa đổi

Gia hạn hợp đồng

Chấm dứt hiệu lực hợp đồng

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Số GCN:

Ngày cấp:

BÊN THỨ HAI TRONG HỢP ĐỒNG (KHÔNG ĐỨNG TÊN CHỦ ĐƠN)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Chú thích:

*Trong Tờ khai này, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông […]

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

Phí thẩm định yêu cầu sửa đổi/gia hạn/chấm dứt thời hạn hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong GCN đăng ký hợp đồng

sửa đổi phạm vi chuyển giao, kéo dài thời hạn hợp đồng

văn bằng bảo hộ

sửa đổi khác, bao gồm cả chấm dứt hiệu lực hợp đồng trước thời hạn

hợp đồng

Phí đăng bạ quyết định sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong GCN đăng ký hợp đồng

văn bằng bảo hộ

Phí công bố quyết định sửa đổi/gia hạn/chấm dứt hiệu lực hợp đồng đã ghi nhận trong GCN đăng ký hợp đồng

quyết định

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tờ khai, gồm……. trang

Bản gốc Giấy chứng nhận đăng ký hợp đồng chuyển quyền sử dụng (trường hợp sửa đổi nội dung, gia hạn hiệu lực hợp đồng)

Tài liệu chứng minh việc sửa đổi tên, địa chỉ của các bên trong hợp đồng

Thỏa thuận, tài liệu ghi nhận các điều khoản cụ thể cần sửa đổi bổ sung, gia hạn hoặc chấm dứt hiệu lực hợp đồng

Giấy ủy quyền bằng tiếng…….

bản dịch tiếng Việt, gồm……. trang

bản gốc

bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau

bản gốc đã nộp theo đơn số:……..)

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại:……………… ngày… tháng… năm……

Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)