TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý¹

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

TÊN CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Chỉ dẫn địa lý

Chú thích

Chỉ dẫn địa lý đã được bảo hộ ở nước xuất xứ, cụ thể là:

Đăng ký số:

Ngày: Nước:

Chỉ dẫn địa lý chưa được đăng ký

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được chủ đơn uỷ quyền

là người khác được chủ đơn uỷ quyền

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

TỔ CHỨC QUẢN LÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

SẢN PHẨM MANG CHỈ DẪN ĐỊA LÝ

Tên sản phẩm:

Tóm tắt tính chất/chất lượng đặc thù và/hoặc danh tiếng của sản phẩm:

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

Lệ phí nộp đơn

đơn

Phí công bố đơn

đơn

Phí tra cứu thông tin phục vụ việc thẩm định đơn

đơn

Phí thẩm định đơn

đơn

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

Tờ khai, gồm.........trang x .........bản

Bản mô tả tính chất/chất lượng/danh tiếng của sản phẩm,

gồm.......trang x .......bản

Bản đồ khu vực địa lý gồm.......trang x .......bản

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liệu khác:

Tài liệu chứng minh CDĐL đang được bảo hộ ở nước xuất xứ,

gồm.... trang

Bản dịch tiếng Việt, gồm……trang

Giấy uỷ quyền bằng tiếng……..

bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

bản gốc

bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau

bản gốc đã nộp theo đơn số:…….)

Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Khai tại: ............. ngày ... tháng ... năm ...

Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)

CÁC TÀI LIỆU KHÁC

(Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . )