Mẫu Tờ khai đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn mẫu số 02-tkbt phụ lục a ban hành – THÔNG TƯ 16/2016/TT-BKHCN

TỜ KHAI

ĐĂNG KÝ THIẾT KẾ BỐ TRÍ

MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn¹

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

MÔ TẢ MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN SẢN XUẤT THEO THIẾT KẾ BỐ TRÍ

Tên gọi/Ký hiệu:

Ngày tạo ra thiết kế bố trí:

Khai thác thương mại lần đầu tiên:

Tại nước: Ngày:

Phân loại:

(1) Chức năng

Nhớ

Logic

Chức năng khác:

(2) Cấu trúc

Lưỡng cực

MOS

Bi-MOS

Quang – Điện tử

Cấu trúc khác:

(3) Công nghệ

TTL

DTL

ECL

ITL

CMOS

NMOS

PMOS

Công nghệ khác:

Mô tả vắn tắt (các đặc điểm phân biệt với các mạch tích hợp bán dẫn khác trên thị trường):

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký TKBT)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Chủ đơn đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Ngoài chủ đơn khai tại mục này còn có những chủ đơn khác khai tại trang bổ sung

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn

là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

TÁC GIẢ

Tên đầy đủ Quốc tịch:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

Lệ phí nộp đơn

đơn

Phí thẩm định đơn

đơn

Phí công bố đơn

đơn

Đơn có trên 1 hình (từ hình thứ 2 trở đi)

…… hình

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tài liệu tối thiểu:

Tờ khai, gồm…….trang x …….bản

Bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ TKBT gồm…….trang x …….bộ

Mẫu mạch tích hợp, gồm…….mẫu

Bản mô tả, gồm…….trang x …….bản

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liệu khác:

Giấy uỷ quyền bằng tiếng…..

bản gốc

bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau

bản gốc đã nộp theo đơn số:…………………………….)

bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác)

Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

CHỦ ĐƠN KHÁC

(Ngoài chủ đơn thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Chủ đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Chủ đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí

Có yêu cầu cấp phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí

TÁC GIẢ KHÁC

(Ngoài tác giả thứ nhất đã khai tại trang thứ hai)

Tên đầy đủ: Quốc tịch:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

Tên đầy đủ: Quốc tịch:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

CÁC TÀI LIỆU KHÁC

(Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . )