Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp mẫu số 01-cchn phụ lục e ban hành – THÔNG TƯ 16/2016/TT-BKHCN

TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

DỊCH VỤ ĐẠI DIỆN SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp¹*

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

(Cá nhân nộp đơn yêu cầu cấp chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại:

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số tiền

Phí thẩm định hồ sơ yêu cầu cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Lệ phí cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Lệ phí đăng bạ quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Lệ phí công bố quyết định cấp Chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp

Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tờ khai theo mẫu

Bản sao thông báo đạt yêu cầu tại kỳ kiểm tra nghiệp vụ ĐDSHCN

02 ảnh 3 x 4 (cm)

Bản sao Chứng minh nhân dân

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

Cán bộ nhận đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.