Mẫu Tờ khai cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ mẫu số 03-pbvb/gcn phụ lục c ban hành – THÔNG TƯ 16/2016/TT-BKHCN

TỜ KHAI

CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI VĂN BẰNG BẢO HỘ ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP/ GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ HỢP ĐỒNG CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐỐI TƯỢNG SỞ HỮU CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ cấp phó bản/cấp lại¹

DẤU NHẬN ĐƠN

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CHỦ ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp phó bản/cấp lại)

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: Email:

ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN

là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn

là người khác được uỷ quyền của chủ đơn

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:

Điện thoại: Fax: E-mail:

ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÓ BẢN/CẤP LẠI

Bằng độc quyền sáng chế

Bằng độc quyền giải pháp hữu ích

Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu

Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý

Số văn bằng bảo hộ:

Giấy chứng nhận đăng ký Hợp đồng chuyển quyền sử dụng đối tượng sở hữu công nghiệp

Số giấy chứng nhận:

NỘI DUNG YÊU CẦU

Cấp phó bản văn bằng bảo hộ (cho đồng chủ sở hữu chung)/giấy chứng nhận (cho bên ký kết hợp đồng)

Cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (số lần đã được cấp:…….)

Cấp lại phó bản văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận (Phó bản số:………………….. số lần đã được cấp:…….)

Lý do xin cấp lại:

Văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị mất

Văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị hỏng (rách, bẩn, phai mờ…)

Lý do khác

PHÍ, LỆ PHÍ

Loại phí, lệ phí

Số đối tượng tính phí

Số tiền

Phí cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

Văn bằng bảo hộ có trên 4 trang (từ trang thứ 5 trở đi)

văn bằng bảo hộ

….. trang

Phí đăng bạ quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

văn bằng bảo hộ

Phí công bố quyết định cấp phó bản/cấp lại văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận

quyết định

Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là:

Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản):

CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN

Tờ khai, gồm…….trang x …….bản

Bản gốc văn bằng bảo hộ/giấy chứng nhận bị hỏng

Mẫu đối tượng SHCN trùng với mẫu trong VBBH gốc

mẫu nhãn hiệu, gồm…….mẫu (đối với nhãn hiệu)

bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ, gồm…….bộ (đối với KDCN)

Giấy uỷ quyền bằng tiếng…….

bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang

bản gốc

bản sao ( bản gốc sẽ nộp sau

bản gốc đã nộp theo đơn số:…… )

Bản sao chứng từ nộp phí, lệ phí (trường hợp nộp phí, lệ phí qua dịch vụ bưu chính hoặc nộp trực tiếp vào tài khoản của Cục Sở hữu trí tuệ)

Tài liệu khác, cụ thể:

KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU

(Dành cho cán bộ nhận đơn)

CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật..

Khai tại:……….ngày…… tháng……năm……

Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn

(ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)