Kính gửi:

Thời gian qua, việc ký kết và thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại một số địa phương còn chưa đúng quy định như không rà soát và đề nghị cơ sở KCB bổ sung những thay đổi về KCB (thay đổi về nhân lực, cơ sở vật chất, máy móc trang thiết bị thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, khoa phòng điều trị, phạm vi hoạt động chuyên môn…), thời gian ký hợp đồng còn chậm sau ngày 31/12 đối với các cơ sở đã ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm, trong hợp đồng không xác định hạng và tuyến của cơ sở KCB, trích dẫn một số văn bản đã hết hiệu lực, không kịp thời thông báo với các cơ sở KCB về việc không tiếp tục ký hợp đồng do không đủ điều kiện hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT theo quy định, chưa kiểm tra rà soát chặt chẽ về nhân lực đăng ký hành nghề KCB tại các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng không phát hiện hoặc chậm phát hiện tình trạng người hành nghề đăng ký hành nghề KCB không đúng quy định, người thực hiện KCB tại cơ sở KCB không đúng quy định…

1. Xác định và công bố danh sách các cơ sở đủ điều kiện đăng ký KCB BHYT ban đầu

điểm a, khoản 1, Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

Yêu cầu BHXH các tỉnh báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 15/12/2020.

a) Đối với các cơ sở KCB BHYT đã ký và thực hiện hợp đồng năm 2020 BHXH tỉnh kiểm tra, rà soát lại toàn bộ hồ sơ ký hợp đồng của cơ sở KCB để khắc phục những sai sót như nêu trên, đề nghị cơ sở KCB cung cấp đầy đủ hồ sơ còn thiếu và bổ sung hồ sơ những thay đổi trong công tác KCB như về nhân lực, máy móc trang thiết bị y tế, thay đổi chức năng nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn…, kiểm tra rà soát chặt chẽ danh sách đăng ký hành nghề KCB tại từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn hoặc phối hợp với BHXH tỉnh nơi có cơ sở KCB cùng hệ thống hoạt động để kiểm tra, rà soát, đảm bảo việc đăng ký hành nghề KCB theo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB….Hoàn thành việc ký kết hợp đồng trước ngày 31/12/2020, đồng thời thực hiện cập nhật thông tin về hợp đồng KCB BHYT năm 2021 trên Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay sau khi hợp đồng được ký kết (đối với Hợp đồng KCB BHYT đã ký các năm trước có thời gian kéo dài quá ngày 31/12/2020 thì cập nhật những thay đổi nếu có). Trường hợp năm 2021 cơ sở KCB thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, theo nhóm chẩn đoán (DRG) theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB ký phụ lục hợp đồng bổ sung hợp đồng KCB BHYT năm 2021 làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.

b) Đối với cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT trong năm 2021

Điều 2 Thông tư số 09/2019/TT-BYT và hướng dẫn tại Công văn số 95/BHXH-CSYT. Lưu ý kiểm tra, rà soát chặt chẽ, đối chiếu danh sách đăng ký hành nghề KCB của cơ sở KCB được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế tại địa phương mình hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế địa phương khác nơi có cơ sở KCB cùng hệ thống với cơ sở KCB tại địa phương mình, đảm bảo trùng khớp với hồ sơ tài liệu gửi cơ quan BHXH và không đăng ký hành nghề KCB trùng thời gian hoặc không hợp lý về thời gian đi lại giữa các cơ sở KCB đăng ký hành nghề KCB. Trường hợp danh sách đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB không đảm bảo theo đúng các quy định liên quan đến thời gian đăng ký hành nghề, thời gian làm thêm giờ tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB rà soát, điều chỉnh lại theo đúng quy định (đồng thời cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT) làm cơ sở để ký kết hợp đồng KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT.

BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB lập và ký hợp đồng KCB BHYT theo các nội dung tại Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ- CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Đồng thời, thống nhất với cơ sở KCB BHYT bổ sung một số nội dung, tài liệu sau:

- Số bàn khám bệnh ngoại trú theo chuyên khoa; số giường kế hoạch; số giường thực kê; số giường đủ điều kiện là giường Hồi sức cấp cứu tại mỗi khoa phòng, số lượng nhân lực KCB, số lượng trang thiết bị y tế (trong đó phải xác định cụ thể số lượng trang thiết bị y tế liên doanh liên kết, xã hội hóa, đặt/mượn, cho/tặng…).

- Đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ: phải ghi cụ thể trong hợp đồng thời gian làm việc ngoài giờ, ngày nghỉ, ngày lễ (từ giờ nào đến giờ nào, những ngày nào trong tuần).

4. Kiểm tra, giám sát trong quá trình thực hiện hợp đồng KCB BHYT

- Kiểm tra, rà soát nhân lực thực hiện KCB tại các cơ sở KCB, trường hợp phát hiện cơ sở KCB có tình trạng người có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB nhưng không thực hiện KCB thì thông báo Sở Y tế và báo cáo BHXH Việt Nam để xử lý theo quy định. Từ chối thanh toán các trường hợp thầy thuốc thực hiện KCB BHYT không đúng thời gian đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB hoặc thực hiện làm thêm giờ vượt quá 200 giờ theo quy định của Bộ Luật Lao động.

- Tổ chức lưu trữ, bảo quản đầy đủ bộ hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT của tất cả các cơ sở KCB BHYT tại BHXH tỉnh (trường hợp BHXH huyện ký hợp đồng với cơ sở thì lưu tại BHXH tỉnh bản phô tô) để thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát.