Mẫu số: 01/TBVMT (Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày 06/11/2013 của Bộ Tài chính |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
TỜ KHAI THUẾ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG |
[01] Kỳ tính thuế: Lần phát sinh: Ngày ... tháng ... năm … Tháng ... năm ... |
[02] Lần đầu [03] Bổ sung lần thứ |
[04] Tên người nộp thuế:..................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
[05] Mã số thuế: | ||||||||||||||||||||||||||||
[06] Địa chỉ:........................................................................................................................... [07] Quận/huyện:..................................... [08] Tỉnh/ Thành phố:.......................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
[09] Điện thoại................................[10] Fax:..................... [11] E-mail: .............................. | ||||||||||||||||||||||||||||
[12] Đại lý thuế (nếu có):..................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
[13] Mã số thuế: | ||||||||||||||||||||||||||||
[14] Địa chỉ:........................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
[15] Quận/huyện: ......................................[16] Tỉnh/Thành phố:......................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
[17] Điện thoại:.........................[18] Fax:..............................[19] Email:.....................…… | ||||||||||||||||||||||||||||
[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:....................................... ngày ............................................... | ||||||||||||||||||||||||||||
Đơn vị tiền: đồng Việt Nam | |||||
STT | Tên hàng hoá | Số lượng tính thuế | Mức thuế | Thuế bảo vệ môi trường phải nộp trong kỳ | |
Đơn vị tính | Số lượng | ||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) = (4) x (5) |
Hàng hoá A | |||||
Hàng hoá B | |||||
Tổng cộng | |||||
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./. | |||||
...., Ngày ...… tháng .... năm .... | |
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ | NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc |
Họ và tên:………………… Chứng chỉ hành nghề số: .... | ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ |
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)) |