MẪU SỐ: 01/BVMT (Ban hành kèm theo Thông tư số 156 /2013/TT-BTC ngày 06/11/2013của Bộ Tài chính.) |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
TỜ KHAI PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
[01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm.....
[02] Lần đầu [03] Bổ sung lần thứ
[04] Người nộp thuế:
[05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ:
[07] Quận/huyện: [08] Tỉnh/Thành phố:
[09] Điện thoại: [10] Fax: [11] Email:
[12] Số tài khoản: [13] tại Ngân hàng/KBNN:
[14] Nghề nghiệp/ lĩnh vực hoạt động, kinh doanh chính:
[15] Văn bản uỷ quyền:
[16] Đại lý thuế (nếu có):
[17] Mã số thuế:
[18] Địa chỉ:
[19] Quận/huyện: [20] Tỉnh/Thành phố:
[21] Điện thoại: [22] Fax: [23] Email:
[24] Hợp đồng đại lý thuế: Số: ngày
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT | Loại khoáng sản | Số lượng khoáng sản | Mức phí | Số phí phải nộp trong kỳ | |
Đơn vị tính | Số lượng | ||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) = (4) x (5) |
I | Khoáng sản do cơ sở tự khai thác: | ||||
1 | ............. | ||||
2 | ............. | ||||
II | Khoáng sản do cơ sở thu mua nộp thay người khai thác | ||||
1 | ................ | ||||
2 | ............... | ||||
Tổng cộng: | |||||
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số: | .....,ngày......... tháng........... năm....... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)) |