Mẫu số 07
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ liên lạc:
3. Số điện thoại: ……………………………………….. 4. Số Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ
1. Tên thiết bị:
2. Mã hiệu (Model):
3. Hãng, nơi sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Điện áp cực đại (kV):
6. Dòng cực đại (mA):
7. Mục đích sử dụng:
□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình
□ Chụp vú □ Chụp răng
□ Đo mật độ xương □ Chụp cắt lớp vi tính
□ Chụp thú y □ Mục đích khác (ghi rõ):
8. Cố định hay di động:
□ Cố định □ Di động
9. Nơi đặt thiết bị cố định:
III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X
1. Mã hiệu (Model):
2. Số xê-ri (Serial Number):
3. Hãng, nơi sản xuất:
4. Năm sản xuất:
IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN
1. Mã hiệu (Model):
2. Số xê-ri (Serial Number):
3. Hãng, nơi sản xuất:
4. Năm sản xuất:
V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)
1. Mã hiệu (Model):
2. Số xê-ri (Serial Number):
3. Hãng, nơi sản xuất:
4. Năm sản xuất:
|
|
…., ngày….tháng….năm…… |