Phiếu khai báo thiết bị x-quang chẩn đoán trong y tế mẫu số 07 phụ lục iii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 142/2020/NĐ-CP

Mẫu số 07

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ

I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO

1. Tên tổ chức, cá nhân:

2. Địa chỉ liên lạc:

3. Số điện thoại: ……………………………………….. 4. Số Fax:

5. E-mail:

II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ

1. Tên thiết bị:

2. Mã hiệu (Model):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

5. Điện áp cực đại (kV):

6. Dòng cực đại (mA):

7. Mục đích sử dụng:

□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp                        □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình

□ Chụp vú                                                         □ Chụp răng

□ Đo mật độ xương                                          □ Chụp cắt lớp vi tính

□ Chụp thú y                                                     □ Mục đích khác (ghi rõ):

8. Cố định hay di động:

□ Cố định                                                          □ Di động

9. Nơi đặt thiết bị cố định:

III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number): 

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN

1. Mã hiệu (Model):

2. Số xê-ri (Serial Number): 

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất:

V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)

1. Mã hiệu (Model): 

2. Số xê-ri (Serial Number):

3. Hãng, nơi sản xuất:

4. Năm sản xuất: