Công văn 5198/BHXH-CSYT năm 2016 về ký hợp đồng khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2017 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để việc ký hợp đồng và thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017 đảm bảo đúng quy định hiện hành, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện các nội dung như sau:

1. Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT:

1.1. Phối hợp với cơ sở KCB BHYT kiểm tra, rà soát và thu thập thông tin về quy mô, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực (theo các Phụ lục 1, 2 và 3 gửi kèm Công văn này) của các cơ sở KCB BHYT làm cơ sở để ký hợp đồng, xác định quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành.

1.2. Chỉ ký hợp đồng KCB BHYT năm 2017 với các cơ sở KCB đã được cấp Giấy phép hoạt động.

1.3. Đối với Bệnh viện: Phải đảm bảo đầy đủ điều kiện về quy mô, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực theo quy định tại Điều 23 Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB.

1.4. Đối với Phòng khám đa khoa, Phòng khám chuyên khoa, Phòng chẩn trị Y học cổ truyền, Nhà hộ sinh: Phải đảm bảo đầy đủ điều kiện về quy mô cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực quy định tại Điều 24, Điều 25, Điều 26 và Điều 28 Thông tư số 41/2011/TT-BYT.

1.5. Phòng khám đa khoa có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu phải có ít nhất 02 (hai) chuyên khoa là Nội và Ngoại. Đối với phòng khám đa khoa có KCB bệnh cho trẻ em, ngoài 02 (hai) chuyên khoa trên, phải có chuyên khoa nhi theo đúng quy định tại Khoản 5, Điều 7 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế Quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT.

2. Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn ký kết hợp đồng KCB BHYT năm 2017, hoàn thành trước ngày 31/12/2016. Lưu ý bổ sung một số điều khoản trong hợp đồng để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi đối với người bệnh có thẻ BHYT cũng như công tác quản lý như sau:

2.1. Bổ sung điều khoản về việc cơ sở KCB phải thực hiện kết nối dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT với Hệ thống thông tin giám định BHYT theo nội dung tại Điểm 8, Công văn số 152/TB-VPCP ngày 24/6/2016 của Văn phòng Chính phủ thông báo Kết luận của Thủ tướng Chính phủ Nguyễn Xuân Phúc tại Hội nghị trực tuyến toàn quốc về đẩy mạnh thực hiện BHYT toàn dân;

2.2. Bổ sung điều khoản về việc cơ quan BHXH sẽ tạm dừng hợp đồng trường hợp phát hiện cơ sở KCB có tình trạng trục lợi quỹ BHYT.

2.3. Đối với cơ sở KCB BHYT đã phát hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trong năm 2016: BHXH các tỉnh thống nhất với cơ sở KCB các điều kiện để ký tiếp hợp đồng KCB BHYT năm 2017. Đồng thời, bổ sung vào hợp đồng KCB BHYT các giải pháp khắc phục như: Kiểm soát chi phí KCB BHYT đa tuyến đến; dừng thanh toán BHYT đối với các dịch vụ y tế bị lạm dụng chỉ định.

3. Áp dụng mức giá thanh toán và xác định tuyến đối với các bệnh viện tư nhân

Bảo hiểm xã hội các tỉnh căn cứ hướng dẫn tại Khoản 6, Điều 4 Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; Công văn số 6969/BYT-KHTC ngày 30/10/2013 của Bộ Y tế và trên cơ sở đánh giá lại cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân sự phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt khả năng cung cấp dịch vụ y tế thực tế của cơ sở KCB để thống nhất áp dụng mức giá như đối với bệnh viện công lập tương đương về phân hạng trên địa bàn. Trường hợp cơ sở KCB tư nhân được Sở Y tế và cơ quan BHXH thống nhất áp dụng mức giá dịch vụ KCB tương đương bệnh viện hạng 1, hạng 2 thì cơ sở đó tạm thời xếp tuyến tỉnh; hạng 3, hạng 4 thì xếp tuyến huyện.

4. Đối với các cơ sở KCB thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý đóng trên địa bàn các tỉnh: BHXH tỉnh khảo sát và ký hợp đồng KCB BHYT như cơ sở KCB khác theo đúng quy định (kể cả các cơ sở đã ký hợp đồng KCB BHYT với BHXH Bộ Quốc phòng hoặc BHXH Công an nhân dân nếu có tổ chức KCB BHYT cho các đối tượng có thẻ BHYT không thuộc đối tượng Quân đội, Công an).

5. Phòng Giám định BHYT các tỉnh có trách nhiệm lưu giữ toàn bộ hồ sơ hợp đồng và các bảng tổng hợp theo Phụ lục 1, 2 và 3 nêu trên theo quy định hiện hành.

6. Báo cáo tình hình ký kết hợp đồng KCB BHYT năm 2017 về BHXH Việt Nam trước ngày 15/01/2017, đồng thời phản ánh cụ thể những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện hợp đồng KCB BHYT; danh sách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã có văn bản đề nghị cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã được BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB BHYT nhưng chưa tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT năm 2016 (nêu rõ lý do).

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.