Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An

1. Về số lượt khám bệnh bình quân/bàn khám/ngày

Trong trường hợp đột xuất người bệnh đến đông, cơ sở khám, chữa bệnh phải bố trí thêm bàn khám, Bác sĩ khám hoặc tạm thời tổ chức khám ngoài giờ để phục vụ người bệnh thì phải thông báo cho cơ quan BHXH biết để thẩm định thanh toán, phối hợp điều tiết nhằm đảm bảo chất lượng và quyền lợi người bệnh.

Vật tư y tế, hóa chất... sử dụng tại các cơ sở KCB phải được đấu thầu, mua sắm theo quy định tại Thông tư số 68/2012/TT-BTC ngày 12/12/2012 và Thông tư số 58/2016/TT-BTC ngày 29/3/2016 của Bộ Tài chính quy định chi tiết việc sử dụng vốn Nhà nước để mua sắm nhằm duy trì hoạt động thường xuyên của cơ quan Nhà nước, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân, đơn vị sự nghiệp công lập, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, vấn đề này đã được BHXH Việt Nam hướng dẫn tại Công văn số 178/BHXH-CSYT ngày 20/01/2015 về việc mua sắm hóa chất sử dụng cho máy xã hội hóa.

Tại Khoản 3, Điều 6 Luật Khám chữa bệnh số 40/2009/QH12 nghiêm cấm người hành nghề KCB cung cấp dịch vụ KCB vượt quá phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động. Do vậy, trường hợp bác sỹ làm tại Khoa liên chuyên khoa Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt và Mắt được cấp chứng chỉ hành nghề KCB về một chuyên khoa nào thì thanh toán chi phí KCB chuyên khoa đó.

Về việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng: Cán bộ y tế được cấp chứng chỉ hành nghề với phạm vi hoạt động chuyên môn là Điều dưỡng Y học cổ truyền, có thêm chứng chỉ đào tạo về Phục hồi chức năng nhưng chưa được bổ sung vào phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4141/BHXH-CSYT ngày 30/10/2014 về việc thanh toán dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng và sẽ có hướng dẫn thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật Phục hồi chức năng do cán bộ y tế này thực hiện sau khi có ý kiến của Bộ Y tế.

Căn cứ định mức nhân lực và thời gian làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ KCB ban hành kèm theo Quyết định số 3959/QĐ-BYT ngày 22/9/2015 của Bộ Y tế, thời gian thực hiện một ca Siêu âm Tim, mạch máu là 30 phút, thời gian thực hiện một ca Siêu âm chẩn đoán là 15 phút... Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An thống nhất với các cơ sở KCB để thực hiện theo đúng định mức về thời gian nêu trên nhằm đảm bảo chất lượng KCB và quyền lợi của người bệnh BHYT. Đồng thời thực hiện giám định chặt chẽ, kiên quyết từ chối thanh toán các trường hợp chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh.

Theo quy trình tại Quyết định số 3207/QĐ-BYT ngày 29/8/2013 về việc ban hành hướng dẫn qui trình chuyên ngành Răng Hàm Mặt, tất cả các trường hợp điều trị tủy răng phải có hồ sơ bệnh án và phải có phim chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật này do bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt thực hiện. Do vậy, trường hợp các cơ sở KCB không thực hiện chụp X quang để xác định hệ thống ống tủy, ghi chép trong hồ sơ bệnh án sơ sài không đủ cơ sở để xác định người bệnh đã được điều trị tủy, nhân lực thực hiện không phải là bác sỹ chuyên ngành Răng Hàm Mặt cơ quan BHXH không thanh toán theo chế độ BHYT.

Trạm y tế xã không dự trù và không nhận vật tư y tế để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật từ bệnh viện huyện nơi trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH để tổ chức KCB BHYT tại các Trạm y tế xã là không đúng quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT.

7. Về thanh toán các dịch vụ kỹ thuật

Người bệnh đến khám chuyên khoa Tai Mũi họng, Bác sĩ khám lâm sàng xong sau đó chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật nội soi Tai Mũi Họng giúp cho chẩn đoán xác định bệnh, Cơ quan BHXH thanh toán tiền khám bệnh và tiền dịch vụ kỹ thuật Nội soi Tai Mũi Họng. Đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An giám định chặt chẽ việc chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi Tai Mũi Họng phù hợp với tình trạng bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp chỉ định không phù hợp, không đúng quy định.

b) Thanh toán dịch vụ kỹ thuật Lazer châm và Lazer chiếu ngoài

c) Về thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật chuyên ngành Nhãn khoa

Trên đây là ý kiến của BHXH Việt Nam về những khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, đề nghị BHXH tỉnh Nghệ An kiểm tra, giám định, thực hiện thanh toán theo đúng các quy định hiện hành./.

Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Bộ Y tế (vụ BHYT);
- BHXH các tỉnh, TP trực thuộc Trung ương;
- Các đơn vị: DVT, TTKT, KTNB, TCKT;
- Lưu: VT, CSYT (2b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Minh Thảo