Kính gửi:

Điểm c, Khoản 3; Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) về khám, chữa bệnh (KCB) thông tuyến huyện và Điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC từ ngày 01/3/2016 đã có những tác động rất lớn đến thanh toán chi phí KCB BHYT như: gia tăng đột biến số lượt và chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tư nhân.

1. Giám đốc BHXH các tỉnh tăng cường trách nhiệm trong chỉ đạo thực hiện công tác giám định BHYT, đảm bảo các chi phí KCB BHYT được kiểm soát chặt chẽ, thanh toán đúng quy định, hạn chế tối đa việc trục lợi quỹ BHYT.

a) Việc cải cách thủ tục hành chính trong KCB như cải tiến quy trình đón tiếp, hướng dẫn người bệnh khám, chữa bệnh; đầu tư nâng cấp, sửa chữa cải tạo, mở rộng khu khám bệnh, bổ sung bác sỹ, bàn khám bệnh để đảm bảo một bàn khám không quá 50 người bệnh/ngày.

c) Việc thực hiện chế độ kiểm chuẩn nội kiểm, ngoại kiểm bảo đảm chất lượng xét nghiệm theo đúng quy định tại Thông tư số 01/2013/TT-BYT ngày 11/01/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm.

a) Kiểm soát số lượt khám, chữa bệnh: Thường xuyên theo dõi số lượt KCB tại các cơ sở KCB (số lượt KCB đúng tuyến, trái tuyến, chuyển tuyến) để đánh giá nguyên nhân tăng, giảm và có các giải pháp can thiệp kịp thời.

Đối với các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương cần lưu ý đánh giá nguyên nhân gia tăng số lượt bệnh nhân chuyển đến đúng tuyến; sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch; hẹn tái khám để có kế hoạch can thiệp. Yêu cầu các bệnh viện tuyến trên chỉ hẹn tái khám đối với các trường hợp tuyến dưới không đủ khả năng Điều trị. Căn cứ vào quy trình Điều trị, danh Mục thuốc do Bộ Y tế ban hành, BHXH các tỉnh thống nhất với Sở Y tế (Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến thống nhất với các bệnh viện Trung ương) giảm số lượng bệnh nhân BHYT sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch đang Điều trị bệnh mãn tính thông thường như tiểu đường, tăng huyết áp, hen phế quản... tại các bệnh viện tuyến tỉnh, Trung ương; chuyển về Điều trị tại các bệnh viện tuyến dưới phù hợp với khả năng chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế.

Theo dõi chặt chẽ tác động của thông tuyến và tăng giá dịch vụ y tế đến chi phí KCB BHYT trên địa bàn. Căn cứ chi phí KCB phát sinh trong quý 1/2016, BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch chi KCB của 6 tháng đầu năm, 6 tháng cuối năm 2016 (khi áp dụng giá dịch vụ y tế tính cả liền lương) để báo cáo BHXH Việt Nam và Ủy ban nhân dân tỉnh.

4. Khẩn trương thực hiện việc kết nối dữ liệu KCB BHYT với các cơ sở KCB để thực hiện giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

6. Trong 05 ngày làm việc đầu quý sau, báo cáo tình hình KCB thông tuyến và áp dụng Thông tư số 37/TTLT-BYT-BTC của quý trước về BHXH Việt Nam (theo mẫu gửi kèm) qua hộp thư điện tử: [email protected] và [email protected]).