Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô, cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mẫu số 06 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 06
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ............................2..........................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Địa điểm: ......................................................3
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có):
Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì: 4
|
Thay đổi quy mô giường bệnh Thay đổi cơ cấu tổ chức Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn. |
□ □ □ |
Hồ sơ bao gồm:5
|
1. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
□ |
|
2. Hợp đồng mua thiết bị y tế bổ sung |
□ |
|
3. Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
□ |
|
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến |
□ |
|
|
GIÁM ĐỐC |
_______________
1 Địa danh.
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
3 Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4 Đánh dấu X vào nội dung đề nghị phù hợp.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
