Mẫu Đơn đề nghị điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô, cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mẫu số 06 ban hành – NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP

Tải biểu mẫu

1. Giới thiệu

Đang cập nhật.

2. Biểu mẫu






PHPWord


Mẫu 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————————

……1…….., ngày…. tháng… năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi quy mô giường bệnh hoặc cơ cấu tổ chức hoặc phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ……………………….2……………………..

Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Địa điểm: ………………………………………………3

Điện thoại: ……………………………………………… Email (nếu có):

Đề nghị điều chỉnh giấy phép hoạt động vì: 4

Thay đổi quy mô giường bệnh

Thay đổi cơ cấu tổ chức

Thay đổi phạm vi hoạt động chuyên môn.

Hồ sơ bao gồm:5

1. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

2. Hợp đồng mua thiết bị y tế bổ sung

3. Hồ sơ nhân sự bổ sung của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

4. Phạm vi hoạt động chuyên môn dự kiến

 

 

GIÁM ĐC
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

_______________

1 Địa danh.

2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động.

3 Địa chhoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4 Đánh dấu X vào nội dung đề nghị phù hợp.

5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

 


Đánh giá: