Mẫu giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phụ lục xii ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC XII
MẪU GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
|
……..1…….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
Số: ….2/…3 ….-GPHĐ |
|
|
|
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Xét đề nghị của ......................................................5 ...................................................... CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ......................................................6 ............................... Tên người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật: ................................................................ Số chứng chỉ hành nghề: ……………. Ngày cấp: …………….Nơi cấp:……………………… 7 Hình thức tổ chức: ......................................................8 ........................................................... Địa điểm hành nghề: ...................................................... 9 ...................................................... Phạm vi hoạt động chuyên môn: Thực hiện kỹ thuật chuyên môn được Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt ban hành kèm theo giấy phép hoạt động. Thời gian làm việc hằng ngày: .......................................................................................................
|
||
|
|
……10….., ngày.... tháng... năm 20...
|
|
|
|
|
|
_______________
1 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động (Bộ Y tế/ Sở Y tế).
2 Số giấy phép hoạt động.
3 Chữ viết tắt theo mã ký hiệu quy định tại Mẫu 04 Phụ lục III.
4 Chức danh của người có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động.
5 Ghi rõ chức danh người đứng đầu của đơn vị được giao chức năng đầu mối cấp, cấp lại như: Cục trưởng Cục.., Trưởng phòng ...
6 Ghi bằng chữ in hoa, cỡ chữ 14.
7 Áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 25, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 Nghị định số ....../2016/NĐ-CP ngày ……… tháng ……… năm 2016
8 Ghi theo đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động.
9 Địa chỉ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
10 Địa danh.
