Mẫu 05
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy phép hoạt động khi thay đổi tên đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: .......................2...............................
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp trước đây:
Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thay đổi:
Địa điểm: ...................................................... 3
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có):
Đề nghị được cấp giấy phép hoạt động do thay đổi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bao gồm4:
|
1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh5: |
|
|
- Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước |
□ |
|
- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân |
□ |
|
- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài |
□ |
|
2. Đổi tên trong Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện. |
□ |
|
3. Bản sao hợp lệ hợp đồng với công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người ra nước ngoài. |
□ |
|
4. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu. |
□ |
|
5. Hồ sơ pháp lý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đổi theo tên mới. |
□ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động.
|
|
GIÁM ĐỐC |
_______________
1 Địa danh.
2 Cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
3 Địa chỉ hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ tương ứng với hình thức tổ chức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.