Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mẫu số 02 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 02
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
Điện thoại: ............................... Số Fax: ....................... Email:
3. Quy mô:…………….. giường bệnh
II. TỔ CHỨC:
1. Hình thức tổ chức1:
2. Cơ cấu tổ chức2:
III. NHÂN SỰ:
1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận chuyên môn:
STT | Họ và tên | Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp | Phạm vi hoạt động chuyên môn | Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) | Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn | Vị trí, chức danh được bổ nhiệm |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách người hành nghề:
STT | Họ và tên | Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp | Phạm vi hoạt động chuyên môn | Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) | Vị trí chuyên môn |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
3. Danh sách người làm việc:
STT | Họ và tên | Văn bằng chuyên môn | Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) | Vị trí làm việc3 |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
IV. THIẾT BỊ Y TẾ:
STT | Tên thiết bị | Ký hiệu (MODEL) | Hãng sản xuất | Xuất xứ | Năm sản xuất | Số lượng | Tình trạng sử dụng (%) | Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
V. CƠ SỞ VẬT CHẤT:
1. Tổng diện tích mặt bằng:
2. Tổng diện tích xây dựng: ....................... diện tích ......... m2/giường bệnh
3. Kết cấu xây dựng nhà:
4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện):
5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:
6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể):
7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải:
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:
8. An toàn bức xạ:
9. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy:
b) Khí y tế:
c) Máy phát điện:
d) Thông tin liên lạc:
10. Cơ sở vật chất khác (nếu có):
| GIÁM ĐỐC |
_______________
1Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016
2Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.
