Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mẫu số 02 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 109/2016/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu 02
BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, TỔ CHỨC VÀ NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
I. THÔNG TIN CHUNG:
1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
2. Địa chỉ:
Điện thoại: ............................... Số Fax: ....................... Email:
3. Quy mô:…………….. giường bệnh
II. TỔ CHỨC:
1. Hình thức tổ chức1:
2. Cơ cấu tổ chức2:
III. NHÂN SỰ:
1. Danh sách trưởng khoa, phụ trách phòng, bộ phận chuyên môn:
|
STT |
Họ và tên |
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) |
Tên khoa, phòng, bộ phận chuyên môn |
Vị trí, chức danh được bổ nhiệm |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
2. Danh sách người hành nghề:
|
STT |
Họ và tên |
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp |
Phạm vi hoạt động chuyên môn |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) |
Vị trí chuyên môn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
3. Danh sách người làm việc:
|
STT |
Họ và tên |
Văn bằng chuyên môn |
Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc) |
Vị trí làm việc3 |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
IV. THIẾT BỊ Y TẾ:
|
STT |
Tên thiết bị |
Ký hiệu (MODEL) |
Hãng sản xuất |
Xuất xứ |
Năm sản xuất |
Số lượng |
Tình trạng sử dụng (%) |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
V. CƠ SỞ VẬT CHẤT:
1. Tổng diện tích mặt bằng:
2. Tổng diện tích xây dựng: ....................... diện tích ......... m2/giường bệnh
3. Kết cấu xây dựng nhà:
4. Diện tích xây dựng trung bình cho 01 giường bệnh (đối với bệnh viện):
5. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh:
6. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng (liệt kê cụ thể):
7. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a) Xử lý nước thải:
b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt:
8. An toàn bức xạ:
9. Hệ thống phụ trợ:
a) Phòng cháy chữa cháy:
b) Khí y tế:
c) Máy phát điện:
d) Thông tin liên lạc:
10. Cơ sở vật chất khác (nếu có):
|
|
GIÁM ĐỐC |
_______________
1 Ghi cụ thể tên hình thức tổ chức theo quy định tại Điều 22 Nghị định số ..../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016
2 Ghi rõ tên các khoa (khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng), phòng, bộ phận chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3 Ghi cụ thể chức danh, vị trí làm việc được phân công đảm nhiệm.
